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今年以来，我局紧紧围绕加强法治建设的总体目标，牢牢把握依法行政、建设法治政府这根主线，严格按照权责清单，扎实履行执法职责，着力规范行政权力运行，切实强化执法监管，不断提高依法行政能力和水平。截至目前，共立案办结行政处罚案件19宗，行政罚款36.32万元。现将我局2023年行政执法工作情况报告如下。

一、主要工作开展情况

（一）行政执法人员管理情况。认真做好执法证件年审和执法人员培训考试工作，我局现有持证执法人员18人，在开展检查、调查等执法活动时，主动亮明身份，出示行政执法证件。

（二）落实年度行政执法计划情况。根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）等规定，依法对定点医药机构开展监督检查。2023年共检查定点医药机构300余家，开展专项检查4次、专项核查2次。严格按照《宁夏回族自治区实施医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权规定（试行）》，对案件进行裁量。

（三）行政执法总体情况有关数据。今年以来，通过组织开展普遍性违规问题整改清零行动、门诊大病“百日行动”、精神类专科医院专项检查、打击欺诈骗保专项检查及自治区飞行检查等，办结19件行政处罚案件，共行政罚款36.32万元，均上缴至国库。

（四）履行行政执法责任制情况。为了达到事前预警和普法教育的目的，将普法释法工作贯穿于日常监督检查中。我局对定点医药机构以系统讲解、政策宣讲等形式开展培训，并且通过开展医保监管警示教育会，以案释法，教育引导定点医药机构规范使用医保基金。在全市范围内开展医保基金监管集中宣传月活动，通过向定点医药机构工作人员和参保人员现场宣讲、发放宣传资料等方式进行宣传。以执法干部入列社区创城为契机，积极向社区群众普及医保法律法规。

（五）行政执法监督工作情况。多管齐下，对执法活动实施事前、事中、事后全过程监督，提升执法水平。局党组多次听取执法科室汇报，加强对全局行政执法工作的组织领导和监督。加强执法人员资格管理，按要求组织执法人员培训，严格执法证件注销及申领。开展行政执法案卷评查工作，对评查发现的问题及时反馈执法科室并提出整改意见。在政府网向社会公开执法监督联系方式，及时受理执法监督举报。

（六）三项制度落实情况。严格落实行政执法公示制度，及时对作出处理决定的案件在政府网上进行公示。严格落实执法全过程记录制度，以保证案件的客观真实性。严格落实重大执法决定法制审核制度，依靠市法律顾问室提供法律意见，协助开展法制审核。行政执法过程中，佩戴执法记录仪，对执法人员执法过程进行监督。同时完备调查询问笔录、现场检查笔录、工作照片等纸质记录和文书资料。按照“双随机、一公开”工作计划，对定点医药机构开展行政检查，并及时通过局官网进行了检查结果公示。通过局微信公众号，公开曝光了15起违规案件，进一步加强警示作用，使广大定点医药机构和参保群众遵规守纪，自觉维护医保基金安全。

二、存在的问题

（一）医保基金监管难度大。医疗保障领域违法违规行为隐蔽性强，被监管的单位和人员点多面广，加之医保系统在编人员少、专业人员占比较低，靠传统的人力、手工监管手段，难以适应和完成现在的监管工作量和要求，虽然目前也在创新利用高科技监管系统，但只能监控到医院不能涵盖至药店，医保基金监管难度很大，仍停留在“救火式”的事后监管，未能实现向“预防式”的事前提醒、事中实时控制监管方式的转变，事前事中管控缺失，存在盲区和漏洞。

（二）执法办案能力有待提高。医保管理专业性强、涉及机构多、范围广，《医疗保障基金使用监督管理条例》的出台，对医保执法工作提出了更高的要求。目前我局行政执法人员由科室人员组成，由于执法人员经验不足，整体年龄结构偏大，加之医学、法律方面的专业人才严重匮乏，法制审核功能薄弱且难以落实，案件办理规范化水平相对较低。

三、2024年工作计划

（一）强化监督检查。将维护基金安全作为首要任务，持续实行日常监管、智能监控、专项检查和抽查复查相结合，及时发现问题，及时纠正，确保全覆盖制度落到实处。督促引导定点医药机构规范诊疗行为，确保基金安全。持续推进打击欺诈骗保、规范医保服务行为常态化、制度化，形成打击欺诈骗保的高压严管态势。对造成严重损失、产生恶劣影响的案件，坚决公开曝光，形成强有力震慑。

（二）形成监管合力。认真落实好《365体育投注_365体育博彩【体育娱乐】:医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索工作办法》《自治区医保局 公安厅关于加强查处骗取医疗保障基金案件行刑衔接工作的通知》《自治区医保局 卫生健康委关于建立医保基金监管联动工作机制的通知》，加强与公安、卫生健康、纪检监察等部门的联系，共同推进医保基金监管工作。

（三）加大惩处力度。严格落实监管主体职责，守好医保基金监管的大门。经查实违规违法的将严格按《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的标准进行处理、处罚，对符合医保部门向纪检监察机关移送范围的问题线索及时移送；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关处理，绝不姑息。

（四）强化队伍建设。通过“请进来、走出去”相结合的方式，扎实开展医保基金监管执法人员培训，适时聘请第三方机构专业人员协助开展检查，切实提高业务水平、执法能力，努力锻造一支业务精湛、忠于职守、清正廉洁的医疗保障高素质执法队伍。

（五）提升办案水平。严格执行行政执法“三项制度”，做好已办结行政处罚案件归档管理工作，做到“一案一卷”、资料详实、整理有序，进一步提高行政处罚案件办理质量和案卷制作水平，规范行政执法行为。

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2023年11月15日??????????????

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